Fistole ed ascessi anorettali

Gli ascessi e le fistole anali vanno considerati come la stessa patologia in stadio differente.

Un ascesso anale è un’infezione acuta di una piccola ghiandola del canale anale per ingresso di batteri o materiale estraneo alla ghiandola, e si presenta come un rigonfiamento dolente, arrossato e pieno di pus in prossimità dell’ano e del retto che tende a gonfiarsi velocemente e spesso a rompersi spontaneamente con la fuoriuscita del pus all’esterno.

La fistola anale è un piccolo canale-tunnel che mette in comunicazione l’interno del canale ano-rettale (orifizio interno) con la cute perianale esterna (orifizio esterno). Spesso la fistola anale nasce da un ascesso perianale o viceversa.

Nel 90% dei casi le cause sono aspecifiche, mentre nel 10% dei casi vi sono delle cause specifiche: M.di Crohn, RCU, immunodeficienza (AIDS), infezioni (TBC, Clamidya), traumi, diverticolite.

I sintomi principali delle fistole anali sono: dolore, secrezione di pus o sangue, gonfiore. In caso di ascesso anale la zona diventa calda, arrossata gonfia e molto dolente al tatto e può comparire febbre.

La fistola invece si presenta come un piccolo foro cutaneo vicino all’ano da cui fuoriesce pus o siero e sangue.

Le fistole si classificano:

1. in base al loro decorso rispetto agli sfinteri anali

• fistole intersfinteriche se decorrono tra gli sfinteri anali (Sfintere Anale Esterno e Sfintere Anale Interno)
• fistole transfinteriche se attraversano sia Sfintere Anale Interno che Sfintere Anale Esterno
• fistole extrasfinteriche attraversano il muscolo elevatore dell’ano
• fistole soprasfinteriche passano attraverso il muscolo elevatore dell’ano e giungono sulla fossa ischio-rettale uscendo dalla cute, queste fistole non attraversano gli sfinteri

2. in base alla loro complessità o meno, se coinvolgono gli sfinteri o se hanno più tragitti
3. in base alla loro altezza, ovvero a quanto risalgono nel canale anale.

Il trattamento è solo chirurgico, e spesso va programmato in più tempi. In caso di ascesso anale si deve eseguire il drenaggio chirurgicamente (quando non si drena spontaneamente) e successivamente ricercare la presenza della fistola per poter trattare in maniera completa la patologia.

Prima del trattamento chirurgico è importante eseguire un accurato esame diagnostico mediate Ecografia transanale 3D o Risonanza Magnetica per valutare il decorso dei tramiti fistolosi, l’altezza della fistola, il coinvolgimento degli sfinteri, la presenza di orifizi interni ed esterni, di cavità ascessuali e poter programmare il trattamento chirurgico più adeguato, diverso a seconda del tipo di fistola e del coinvolgimento degli sfinteri anali.

L’ascesso e la fistola anale sono già di per sé stessi causa di lesioni degli sfinteri anali, perché spesso li coinvolgono e li attraversano. Lo scopo del trattamento chirurgico è asportare la fistola senza creare ulteriori danni all’apparato sfinterico che potrebbero determinare incontinenza fecale. Si tratta quindi di interventi delicati e spesso eseguiti in più tempi, per permettere una guarigione migliore ed un risparmio della muscolatura degli sfinteri anali.

La terapia chirurgica delle fistole è sempre in funzione della gravità e complessità della fistola, non è quindi possibile standardizzare una tecnica singola, mentre è conveniente associare al trattamento alcuni principi di tecnica.

Le fistole anali medio-basse del canale anale (che coinvolgono la muscolatura del canale anale medio-inferiore) si trattano asportando il tessuto infetto fistoloso, e quando questo attraversa la muscolatura anale (sfinteri anali) si posiziona un elastico (setone) che andrà mantenuto in sede, per permettere al tessuto cicatriziale di formarsi senza creare lesioni sfinteriche che possano determinare incontinenza fecale successiva.

Durante i controlli ambulatoriali il setone verrà progressivamente accorciato. Una volta cicatrizzata la ferita perianale, e ridotta la quantità di muscolo preso dal setone, si asporterà il tutto lasciando la ferita guarire spontaneamente (fistulectomia completa).

In caso di fistole complesse con più tramiti sarà necessario posizionare più setoni, e serviranno probabilmente diversi interventi chirurgici per la completa risoluzione.

Per fistole che coinvolgono in modo importante l’apparato muscolare sfinterico può essere necessaria una riparazione della breccia, la pulizia del tragitto fistoloso e la chiusura dell’orifizio dall’interno del canale anale senza sezionare l’apparato muscolare anale (tecniche sphincter saving).
Tra le tecniche sphincter saving vi è la VAAFT,  che si avvale dell’utilizzo di un fistuloscopio per esplorare i tramiti fistolosi e la cauterizzazione del tessuto  fistoloso stesso con la contemporanea chiusura dell’orifizio interno, mediante flap mucoso o con materiali protesici biologici.